INTOXICACIÓN POR ALUCINÓGENOS Y OTRAS DROGAS

INTOXICACIÓN POR ANFETAMINAS
CLASIFICACIÓNFormas de anfetaminas:
• Sulfato de anfetamina.
• MDMA (3-4 metilen dioxi anfetamina).
• MDA (Metilen Dioxi Anfetamina).
• MDEA (Metilen Dioxi Etil Anfetamina).
La diferencia entre ellas fundamentalmente
es la duración de los efectos.

DIAGNÓSTICO
Síntomas y signos
a. Cardiovasculares: dolor precordial, infarto de miocardio, palpitaciones, arritmias, miocardiopatía, miocarditis, hipertensión y muerte súbita.
b. Psiquiátricos: ansiedad, depresión, paranoia, delirio, alucinaciones, psicosis, suicidio, agresividad, hiperactividad, euforia e irritabilidad.
c. Neurológicos: convulsiones, infarto cerebral, vasculitis, edema cerebral, midriasis y hemorragia cerebral.
d. Respiratorios: edema pulmonar, disnea, bronquitis, hipertensión pulmonar, hemoptisis, dolor torácico tipo pleurítico y exacerbación asmática.
e. Otros: hipertermia, fallo renal, anorexia, pérdida de peso, rabdomiolisis, náuseas y vómitos, vasculitis diseminada y otros.
Por vía intravenosa
Las anfetaminas pueden inducir una grave conducta antisocial y precipitar episodios de esquizofrenia. En grandes dosis continuadas provoca reacciones de ansiedad y en ocasiones puede haber una psicosis anfetamínica (malinterpreta los actos de los demás, alucina y se torna irrealistamente suspicaz) obien puede producirse un síndrome de agotamiento (intensa fatiga y sueño, depresión prolongada durante la que cabe el suicidio). A largo plazo, dosis elevadas intravenosas acaban casi inevitablemente en una psicosis paranoide que se caracteriza por delirio persecutorio, ideas de referencia y sentimiento de omnipotencia. El paciente puede estar sudoroso, agitado, irritable, verborreico, confundido, delirando y/o con alucinaciones. En la exploración son frecuentes los temblores finos "coreatetosis" e hiperreflexia que pueden preceder a las convulsiones, taquicardia sinusal, hipertensión arterial, infarto de miocardio o shock cardiogénico, náuseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales, midriasis, sequedad de boca, palidez, piloerección, hipertermia, enrojecimiento cutáneo y taquipnea.

TRATAMIENTO
a. Control de la vía aérea y ventilación según se precise.
b. Oxigenoterapia según los valores de la pulsioximetría.
c. Acceso vascular.
d. Monitorización.
e. En caso de convulsiones, BZD (ver protocolo correspondiente).
f. En caso de agitación psicótica, BZD y/o haloperidol.
g. En caso de hipertensión, sedación (BZD, haloperidol) o antihipertensivos (según la guía específica).

INTOXICACIÓN POR FENCICLIDINA
DIAGNÓSTICO (clínico)
a. En dosis bajas produce euforia, náuseas, vértigo, ataxia, debilidad, episodios agresivos transitorios.
b. A dosis medias: cambios en la percepción y desorganización del pensamiento. A dosis más altas: sensación de irrealidad, analgesia, coma pudiendo llegar a la muerte. Puede producir psicosis tóxicas.
c. La intoxicación grave suele caracterizarse por rigidez muscular, hemorragia cerebral y convulsiones.

TRATAMIENTO
a. Manejo de la vía aérea y circulación.
b. El lavado gástrico y la provocación del vómito no están indicados en la ingestión de fenciclidina.
c. Se prevendrá el laringospasmo durante la intubación y/o colocación de una sonda nasogástrica por hiperestimulación de la musculatura de vía aérea.
d. Está indicada la aspiración gástrica para retirar fenciclidina de la circulación enterohepática.
e. Sedación farmacológica con lorazepam 0,1 mg/kg o haloperidol 5-10 mg im.
f. Se les mantendrá en un lugar sin estímulos que puedan provocar accesos violentos.

INTOXICACIÓN POR GHB: (GAMMA-HIDROXIBUTÍRICO)
incoloro, inodoro y de cierto sabor salado.

DIAGNÓSTICO (clínico)
a. A bajas dosis produce relajación, sueño, incremento de la sociabilidad, efectos muy similares al alcohol (2-3 copas).
b. Si se incrementa la dosis, produce euforia, baile alegre, aumento de la percepción musical. Existe una gran dificultad para conseguir la dosis efectiva individual (rango efecto-toxicidad estrecho).
c. Si se continúa aumentando la dosis, insensatez, incorrección, locuacidad incrementada, sensación nauseosa, incremento de la sensibilidad táctil, relajación, incremento de la capacidad de erección, aumento de la sensación orgásmica.
d. Sobredosis: depende del peso y de la sensibilidad individual, el problema es mayor cuando se asocia con alcohol, incrementando los efectos; pudiendo llegar a inconsciencia, depresión respiratoria, convulsiones, movimientos espasmódicos, no respuesta a estímulos dolorosos y pupilas fijas.TRATAMIENTO (sintomático)

INTOXICACIÓN POR LSD (DIETILAMIDA DEL ÁCIDO LISÉRGICO)
Droga alucinógena que entre las alteraciones psicológicas que produce, aumenta la capacidad de sugestión, atolondramiento de ideas, desorden mental y ata-xia (farfulleo). Distorsión en la percepción de las formas, hipersensibilidad en la que se desarrollan ilusiones e incluso alucinaciones.
Efectos crónicos: despersonalización, trastornos de ansiedad, incluso puede ser necesario administrar BZD para lograr tranquilizarlo. Estas reacciones son producidas en los "malos viajes". El tratamiento es sintomático.

INTOXICACIÓN POR CANNABIS (TETRAHIDROCANNABINOL; THC)
Bajo este término se incluyen: marihuana, hachis. Clínicamente producen excitación, alucinaciones visuales o flashback y delirios con sensación de miedo o pánico, confusión, desorientación temporoespacial y agitación. Muy típico es el enrojecimiento ocular, la risa
inmotivada, euforia y desinhibición. El tratamiento es sintomático.

INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS

DIAGNÓSTICO
Anamnesis: al paciente si es posible y/o a los acompañantes.
Clínico:
a. Cardiovasculares:
• Ensanchamiento del QRS
• Taquicardia sinusal
• Arritmias ventriculares
• Hipotensión
b. SNC:
• Convulsiones
• Mioclonias
• Coma
c. Otros:
• Hipertermia
• Íleo paralítico
• Retención urinaria
d. Inhibidores de la recaptación de la serotonina:
• Temblor
• Taquicardia sinusal
• Náuseas y vómitos
• Convulsiones
• Síndrome serotoninérgico
e. Inhibidores de la monoaminooxidasa:
• Hipertensión o hipotensión
• Rigidez muscular
• Mioclonias
• Convulsiones

TRATAMIENTO
Todos los pacientes requieren una vía iv, monitorización cardiaca y ECG; TA, FR y pulsioximetría.
Descontaminación gastrointestinal: los riesgos relacionados con el uso de jarabe de ipecacuana superan cualquier efecto benéfico y no puede recomendarse su empleo. Deben recibir carbón activado a dosis de 1 g/kg. Aún no se define la utilidad de los catárticos en la descontaminación gastrointestinal y no puede recomendarse su uso sistemático.
Bicarbonato sódico: las principales indicaciones para el tratamiento con bicarbonato son ensanchamientos del complejo QRS mayores de 100 msg, hipotensión que no se resuelve con la administración de líquidos y arritmias ventriculares. En bolos de 1-2 mEq/kg, el cual puede repetirse hasta que el paciente mejore. La perfusión continúa a una velocidad de 2 ml/kg/h. Durante el tratamiento con bicarbonato puede producirse hipocaliemia.
No se debe dar flumazenil a pacientes en quienes se sospeche sobredosis de varios
fármacos, entre los que se incluyan ADT y BZD, ya que esto puede precipitar de
inmediato convulsiones generalizadas.
Los pacientes que ingirieron intencionalmente ADT requieren valoración psiquiátrica y deben, por lo tanto, ser remitidos al hospital.

INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS

CLASIFICACIÓN
Podemos clasificarlas según la vida media
ACCIÓN LARGA ACCIÓN INTERMEDIA ACCIÓNCORTA
- Clordiazepóxido - Oxacepam - Midazolam
- Diazepam - Loracepam - Triazolam
- Flurazepam - Alprazolam
- Cloracepato
- Clonazepam
- Halacepam

DIAGNÓSTICO
Anamnesis
En el interrogatorio hay que obtener la máxima información sobre los antecedentes personales,
médicos y tóxicos.
Clínica
El tiempo de latencia es de unos 30 min (15- 45 min) y los síntomas más habituales son la somnolencia, obnubilación, ataxia, disartria e hiporreflexia que pueden evolucionar a coma, sobre todo si se asocian con otros fármacos depresores del SNC (raro en la intoxicación pura por BZD); la situación se puede complicar con hipotensión, arritmias, broncoaspiración, flictenas e hipotermia.

TRATAMIENTO
Medidas generales
a. Valoración del nivel de conciencia y monitorización de las constantes vitales FC, TA y Sat O2; si hay posibilidad de coingesta, se hará un ECG.
b. Acceso venoso periférico con SF, infundiéndolo según la TA.
c. O2 por mascarilla con FiO2 variable según la saturación; si existe depresión del nivel de conciencia que no revierte con antídoto, se valorará la IET y la ventilación mecánica.
d. SNG y administración de carbón activado según el protocolo general de intoxicaciones.
e. Determinación de la glucemia y protección térmica.
Tratamiento específico: Flumacenilo (Anexate®)
a. Es el antídoto específico que antagoniza los efectos depresores, hipnóticos y sedantes de las BZD.
b. La dosis inicial es de 0,3 mg/2 min, hasta la obtención del efecto deseado o una dosis máxima de 3 mg. Si la BZD es de vida media larga se puede iniciar perfusión continua a dosis de 0,5-1 mcg/kg/min.
c. No se debe utilizar de forma rutinaria; se debe reservar para situaciones de coma o cuando hay disminución del nivel de conciencia en los pacientes con patología de base (EPOC severo) que se puede agravar con la intoxicación.
d. Su empleo puede provocar convulsiones en pacientes intoxicados por cocaína, carbamacepina,
ADT y pacientes epilépticos tratados de forma crónica con BZD; si esto ocurriese, se suspendería el flumacenilo y se administra diacepam iv. Algunos autores contraindican su uso de forma absoluta en casos de: alergia a las BZD, intoxicación conocida por BZD asociada a fármacos convulsivantes (ADT, cocaína, etc) y coronariopatías agudas. El embarazo constituye una contraindicación relativa.

INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

DIAGNÓSTICO
Historia clínica
a. Se preguntará por la cantidad de cocaína consumida, tiempo y vía de ingestión.
b. Se sospechará la posibilidad del uso de cocaína en pacientes jóvenes con: HTA, IAM, hemorragia intracraneal, hipertermia, convulsiones, agitación y epístaxis.
Clínico
Los síntomas cardinales son: midriasis, taquicardia, hipertensión, hipertermia, sudoración y agitación psicomotriz (ver Tabla 2).
Exploración física
a. Examen completo y detallado, especialmente de los sistemas cardiaco, pulmonar y nervioso.
b. Toma de constantes: TA, FR, FC y Tª.
TRATAMIENTO
Medidas generales (no existe antídoto)
a. ABC (seguir protocolos).
b. Estrecha vigilancia de los signos vitales.
c. Monitorización: frecuencia y ritmo cardiaco, pulsioximetría, TA y Tª.
d. Oxigenoterapia.
e. Vía periférica y fluidoterapia con SF o RL (ya que suele existir hipovolemia secundaria a la hipertermia y taquipnea).
f. Glucemia capilar.
g. ECG de 12 derivaciones.
Tratamiento específico
Para reducir la estimulación del SNC, las BZD son la base del tratamiento: diazepam iv, en dosis ascendentes desde 2 mg/min/iv hasta un máximo de 20 mg (2 amp) o midazolam de 2 a 10 mg.
Tratamiento de las complicaciones
a. Arritmias: cuando no ceden con sedación con BZD, se pasará a protocolo específico de cada arritmia.
b. FV; modificaciones en algoritmo de FV:
- Se limitará la adrenalina a 1 mg cada 5 a 10 min.
- Se evitarán las dosis repetidas de lidocaína.
c. IAM:
- El manejo es el mismo, salvo que no deben usarse los betabloqueantes.
- Está indicada la utilización de magnesio; 1- 2 g de sulfato de magnesio diluidos en 100 cc de SG 5% a pasar en 60 min.
- Precaución con los trombolíticos y heparina.
d. HTA: NTG (ver guía de HTA) o labetalol 10 mg o 20 mg iv, en bolo.
e. Hipertermia: no se recomiendan antitérmicos, hay que descender la Tª con medidas físicas.
f. Convulsiones, agitación, ansiedad y psicosis (según la guía correspondiente).
- Es preferible la sedación farmacológica a la contención física para evitar la hipertermia. Se vigilará la depresión respiratoria.
- La agitación y las convulsiones refractarias al tratamiento con BZD o barbitúricos pueden necesitar la utilización de relajantes musculares para prevenir la hipertermia y la rabdomiolisis.
- Cuidado con la utilización de haloperidol (síndrome neuroléptico maligno).
Derivación hospitalaria (si está inestable hemodinámicamente)

INTOXICACIÓN AGUDA POR OPIÁCEOS

CLÍNICA
Hay receptores en el SNC, médula espinal, SNP, tracto gastrointestinal.
Tipos de receptores: μ (son los responsables de los efectos deseados: analgesia, euforia, también miosis y depresión respiratoria). La intoxicación se caracteriza por la tríada:
- Miosis: se tendrá en cuenta que puede haber midriasis si hay coingesta de otras drogas, si hay hipoxia o hipoglucemia, en el estado preagónico o si la sobredosis es por meperidina (Dolantina®) o pentazocina (Sosegón®).
- Depresión respiratoria: se debe a una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2, puede llegar a producir apnea.
- Disminución del nivel de conciencia: desde estupor al coma.
Puede haber además:
- Bradicardia relativa.
- Taquicardias en caso de intoxicación por propoxifeno y pentazocina.
- Hipotensión.
- Disminución de la función intestinal.
- Hipotonía y disminución de los reflejos ostetendinosos (excepto fentanilo y meperidina).
- Náuseas y vómitos (debido a los receptores de la médula espinal).
- EAP no cardiogénico: de etiología no aclarada.MANEJO DE LA INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS
Medidas generales- Valoración de las funciones vitales : A, B, C.
- Determinación de una glucemia capilar.
- Administrar oxígeno al 100%.
- Si presenta cianosis, disminuye la sat O2, disminución del volumen respiratorio y/o bradipnea, se realizará soporte ventilatorio.
- Toma de la Tª.
- Se descartará traumatismo o lesión craneal.
- Auscultación pulmonar para descartar EAP.
- Monitorización ECG y pulsioxímetro.
Medidas específicas
- Soporte respiratorio: ambú con O2 o intubación endotraqueal.
- Naloxona: (Naloxona® 1 amp = 1 ml = 0,4 mg), se tendrá en cuenta que revierte la depresión respiratoria durante 20-45 minutos y la duración del efecto de los opiáceos es más larga. Se puede dar por vía iv, im, sc (0,8 mg por vía sc equivalen a 0,4 mg iv), por el tubo endotraqueal (por esta vía se multiplicará la dosis por 2 o por 3), también por el plexo sublingual.
Por vía iv:
• 0,4 mg en el adulto y después de 0,1 mg en 0,1 mg hasta la mejoría.
• 0,01 mg/kg en el recién nacido y niños.
No existe dosis máxima establecida. No se ha descrito toxicidad inherente a este fármaco.
Se mantendrá bajo vigilancia al paciente un mínimo de 12 horas (si la intoxicación es por metadona un mínimo 18-24 horas) y si son recién nacidos, ingreso y monitorización entre 12 y 24 horas.
Habitualmente los pacientes no quieren ser trasladados al hospital para vigilancia, por lo
que se puede administrar, además de la dosis anteriormente descrita, 1 amp im.
Si no se produce respuesta tras 2 mg de naloxona, se pensará en intoxicación por BZD y se administrará flumazenil (Anexate®).
- Tratamiento del EAP no cardiogénico: se evidencia al restaurarse la ventilación efectiva.
Aparece una expectoración espumosa y rosada e hipoxia. El tratamiento consiste en soporte ventilatorio con PEEP. Los diuréticos no son eficaces ni los esteroides.
- Si existen convulsiones, se administrarán BZD (protocolo de convulsiones).
- La hipotensión responde bien a la infusión de cristaloides. El propoxifeno, (cronotrópico e inotrópico negativo) puede necesitar la administración de dopamina, comenzando con 10 mcg/kg/min hasta un máximo de 20-25 mcg/kg/min.
- En caso de ingesta por vo se valorará el lavado gástrico y la administración de carbón activado.

SÍNDOME DE ABSTINENCIA A LA HEROÍNA
Introducción
Es frecuente la agitación y habitualmente intolerancia a la ansiedad. Los síntomas empiezan por ansiedad, bostezos, rinorrea, sudoración e insomnio. En pocas horas midriasis, piloerección, algias abdominales y anorexia. Si progresa: náuseas, vómitos, hipertensión, taquicardia, taquipnea y fiebre. En 24-36 horas, diarreas y deshidratación.
Tratamiento
- BZD: cloracepato dipotásico (Tranxilium® 1 vial= 50 mg = 2,5 ml), 25-50 mg im. Posteriormente se administrará por vo.
- Si existe agitación importante o insomnio, se administrarán neurolépticos: Levopromacina
(Sinogán® 1 amp = 25 mg = 1 ml), 25 mg im.
- Se remitirá para la desintoxicación programada a un centro de salud mental.

INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA

TRATAMIENTO
Manejo inicial
a. Valoración del nivel de conciencia.
b. Control de la vía aérea con IET y VM si es preciso.
c. Administración de oxígeno por gafas nasales o Ventimask®.
d. Vía venosa periférica con SF o SG 5% (según el estado hemodinámico y la glucemia).
e. Monitorización de la TA, FC y pulsioximetría.
f. Determinación de glucemia y Tª.
g. Protección térmica.
h. Administración de tiamina 100 mg im o iv y glucosa hipertónica si existe hipoglucemia.
i. Control de las complicaciones: convulsiones, arritmias, etc (según los protocolos de nuestro servicio).
j. No son útiles en la intoxicación etílica aguda el lavado gástrico, el carbón activado, La fructosa iv, la vitamina B6, la cafeína o los diuréticos.
Indicaciones de traslado a hospital
a. Paciente estuporoso o en coma, agitado y/o confuso que dificulte la valoración neurológica.
b. Traumatismos y contusiones que hagan sospechar de TCE.
c. Enfermedades asociadas: hepáticas, renales, cardiovasculares, etc.
d. Ausencia de entorno que se haga responsable del paciente o paciente no colaborador.