Hace ya algún tiempo que quería abordar el tema de la hipotermia en traumatizados, aunque ya había hecho algún post al respecto.
Para esta ocasión y siguiendo la línea de colaboración de este blog, pude contactar con la persona indicada para que escribiera sobre la hipotermia: para que de una forma clara, concisa y muy amena se pueda entender y asimilar el concepto de hipotermia. Para ello, es un placer contar en este blog con el post de Gonzalo de la Fuente. Antes de dar paso a la lectura, les dejo con una breve reseña sobre el autor para que puedan conocerlo un poco más. Espero disfruten y aprendan mucho de esta gran profesional.
Gonzalo dela Fuente es médico militar, especialista en nada (ya que buscarse la vida en lugares remotos y hostiles no se considera una especialidad). Lleva casi 25 años en el Ejército de Tierra, y aparte de su experiencia trabajando en el campo (literalmente), ha estado en misiones internacionales en Afganistán, Mauritania, Indonesia, Honduras y Nicaragua. También estuvo un año navegando. Y ha estado dos veces como médico en la Base Antártica Española “Gabriel de Castilla”, la última ha sido desde diciembre hasta marzo de 2016.
Para esta ocasión y siguiendo la línea de colaboración de este blog, pude contactar con la persona indicada para que escribiera sobre la hipotermia: para que de una forma clara, concisa y muy amena se pueda entender y asimilar el concepto de hipotermia. Para ello, es un placer contar en este blog con el post de Gonzalo de la Fuente. Antes de dar paso a la lectura, les dejo con una breve reseña sobre el autor para que puedan conocerlo un poco más. Espero disfruten y aprendan mucho de esta gran profesional.
Gonzalo de
La
hipotermia es conocida como “el asesino silencioso de la naturaleza”. Yo le
pondría, además, otro apodo: la lesión invisible de todos los traumatizados.
Acostumbrados a los rescates inmediatos y los tiempos de evacuación cortos del
medio civilizado, nos es fácil ignorar la existencia de esta amenaza que se
cierne de forma permanente sobre nuestros pacientes. Y sin embargo, siempre
está ahí, incluso en verano. Los que se mueven por la montaña, el mar y otros
lugares donde el rescate puede ser largo y penoso no se pueden permitir el lujo
de ignorar al asesino silencioso.
La
temperatura interna de nuestro cuerpo, necesaria para el funcionamiento de
nuestros procesos metabólicos, está en torno a los 37ºC , con unos márgenes de
seguridad francamente estrechos. A 38ºC
ya tenemos fiebre y nos encontramos muy mal… con tres o cuatro grados más
nuestra vida corre peligro. Por el otro lado, a 35ºC empezamos a tiritar de
forma incontrolable, y de ahí para abajo empezamos poco a poco a perder la
consciencia, y bajando de 32ºC
el riesgo de fibrilación ventricular es cada vez mayor.
La
calefacción del cuerpo humano tiene los mismos componentes que la de una casa
cualquiera: existe una caldera (hígado para el calor constante, músculo
esquelético para refuerzos puntuales), donde se quema un combustible
(básicamente hidratos de carbono), unas conducciones y radiadores que llevan
ese calor a todo el cuerpo (sistema cardiovascular) con su correspondiente
bomba (corazón) y una cubierta aislante que impide la pérdida hacia el exterior
(piel).
Si
falla cualquiera de estas cosas, el calor se pierde y la hipotermia comienza su
inexorable ataque. Así pues, cualquier traumatismo que inmovilice a una persona
está inutilizando la caldera muscular. Si hay pérdida de sangre, con ella
estará escapando el calor de nuestro cuerpo, al mismo tiempo que el sistema de
distribución del calor perderá efectividad por escasez del líquido conductor.
Las quemaduras destruirán nuestro aislante, la piel, y favorecerán que el calor
escape de nuestro cuerpo como a través de una gran ventana abierta.
Con
esto nos hacemos una idea de que todo traumatizado emprende de inmediato el
camino de la hiportemia, por el mero hecho de haber sufrido un traumatismo. Y
no sólo en invierno: recodemos que nuestra temperatura corporal es de unos 37ºC , y el medio que nos rodea
casi nunca está por encima de esa cifra, incluso en verano. Una temperatura
exterior de 32ºC ,
sin duda calurosa, supone para el traumatizado una pérdida progresiva de calor,
hasta alcanzar esos 32º que son, dentro de nuestro cuerpo, una cifra
peligrosamente baja.
Si
a esto le añadimos que muy a menudo despojamos a la víctima de una parte de su
ropa para atender a sus lesiones, estaremos contribuyendo aún más a esa
pérdida. Si evacuamos a nuestra víctima en una ambulancia con aire
acondicionado, seguramente lo estaremos empeorando aún más.
En
resumen: debemos recordar que la persona que recogemos y transportamos siempre
tiene, por definición, frío. Que este frío no es sólo una sensación molesta,
sino que ejerce un efecto deletéreo sobre el estado del paciente. Que, en
definitiva, siempre hay que abrigar al paciente, y más aún si ha perdido sangre
o es un quemado. Y que a bordo de la ambulancia, si el personal sanitario no
está sudando mientras trabaja, es que la temperatura del habitáculo está
demasiado baja.
MANEJO DE LA HIPOTERMIA
Comencemos
por aclarar un par de cosas: la primera es que no nos preocupa el frío (de
hecho, el frío no existe), sino la pérdida del calor de nuestro cuerpo. La
segunda, que la ropa no genera calor; lo único que genera calor es nuestro
hígado y nuestros músculos, y la ropa lo único que hace es ayudar a impedir que
escape.
Dicho
esto, cualquier circunstancia que provoque que la temperatura central de
nuestro cuerpo baje de 35ºC ,
se define como Hipotermia. La temperatura central (o temperatura core) no es la
que medimos con un termómetro en la axila, sino la que mediríamos con un
termómetro instalado en el centro del cuerpo, es decir, en el corazón o sus
proximidades. Como la correlación de las distintas
medidas de temperatura que podemos hacer desde fuera con esta temperatura
central es siempre incierta, y como seguramente no tendremos a nuestra
disposición el equipo necesario para medir la temperatura esofágica, no nos
queda otro remedio que recurrir a Ricitos de Oro.
Ricitos
de Oro no tenía aparatos de medir, ni sabía contar, pero eso no le impidió
distinguir qué tazón estaba demasiado frío, cuál estaba demasiado caliente y
cuál estaba bien de temperatura.
Ese mismo sistema nos será de gran utilidad en emergencias extrahospitalarias, donde solemos andar faltos de tiempo para contar y de aparatos de medir. Así podemos valorar la frecuencia cardíaca y respiratoria, la temperatura, el color de la piel e incluso la tensión arterial.
Ahora vamos a diagnosticar la
Hipotermia :
1º -HIPOTERMIA LEVE:
Temperatura entre 32º y 35 ºC Rizitos de Oro sabe que la Tª es < 35ºC porque el paciente empieza a tiritar incontrolablemente
2º -HIPOTERMIA MODERADA:
Temperatura entre 28 y 32ºC. Rizitos ve que el paciente, a pesar del frío evidente, ha dejado de tiritar y está como borracho.
3º -HIPOTERMIA GRAVE:
Temperatura < 28ºC. está inconsciente y es difícil saber si respira o no, o si le late el corazón. Aún así. si su torax y abdomen aún son flexibles, es muy posible que aún esté vivo.
Ahora
prestemos atención a la tiritona,
porque es el punto clave de nuestra actuación: el calor corporal se genera,
como dijimos, mediante la quema de hidratos de carbono en el hígado. La
actividad muscular general más calor, por el mismo procedimiento; por eso
cuando hace frío nos conviene mantenernos en movimiento. La tiritona es un
dispositivo de seguridad que se dispara cuando el termostato detecta que la
temperatura ha bajado demasiado: los músculos se contraen solos,
espasmódicamente, para producir calor adicional (¡Más madera!).
Así
pues, entre los 35 y los 32ºC
el cuerpo se está defendiendo, y si abrigamos bien al paciente conseguirá, poco
a poco, remontar por sí mismo (por eso hablamos de hipotermia leve). Sin
embargo, cuando el paciente deja de tiritar es que ha perdido la batalla, ya no
puede generar más calor y, por tanto, no basta con abrigarlo: hay que
suministrarle calor adicional (por eso hablamos de hipotermia moderada).
Creo que ya estamos listos para
hablar del tratamiento:
1º)
Hipotermia Leve: Quitar la ropa mojada, abrigar lo mejor posible, suministrar
bebidas calientes y azucaradas (recordar que el azúcar es nuestro combustible).
2º) Hipotermia Moderada: Además de
todo lo anterior, debemos suministrar calor adicional ¿Cómo? Con parches de
calor instantáneo (o bolsas de agua caliente) en axilas, ingle y abdomen (las
zonas de mayor transferencia de temperatura), con aire caliente dentro del
saco, o con sueros calientes (45ºC )
y oxigenoterapia calefactada. Hay otras técnicas aún más sofisticadas, que
están definitivamente fuera de nuestro alcance (lavado peritoneal, circulación
extracorpórea…).
3º)
Hipotermia Grave: Aquí estamos hablando de una reanimación cardiopulmonar muy
compleja y muy prolongada (puede durar horas), que no cabe en este artículo.
Pero recordad siempre esto:
“Nadie
está muerto hasta que está caliente y muerto”. Es difícil saber si un paciente
en hipotermia profunda está muerto o no, salvo en los casos en que tórax y
abdomen están ya rígidos. Se han dado casos de personas sacadas del agua o
rescatadas en la montaña en parada cardíaca que han sobrevivido tras RCP de
varias horas.
El
que esté atento se habrá preguntado: ¿Cómo es que estamos hablando de repente
de parada cardíaca? ¿Cómo hemos llegado a esto? He dejado el corazón para el
final, porque merece una consideración aparte:
Por
debajo de los 32ºC ,
la frecuencia cardiaca empieza a caer, y la estabilidad eléctrica también.
Quiere decir que el corazón cada vez late más despacio y cada vez es mayor el
riesgo de que se desencadene una arritmia de tipo fibrilación ventricular.
Cualquier movimiento brusco puede provocar la fibrilación y, por tanto, la
parada cardíaca. Por tanto, los pacientes en hipotermia moderada deben ser
manejados con mucho cuidado, evitando sacudidas.
Para
rematar el tema del frío, habría que hablar también de congelaciones y de la
inmersión en agua fría (que es un caso muy particular de hipotermia), pero eso
será, si acaso, otro día.
