TECNICOS DE EMERGENCIAS SANITARIAS

Principales cambios respecto a las recomendaciones de las guías de 2005




Extraído y traducido del “Resumen Ejecutivo” de la Guías 2010 del ERC.


EuropeanResuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1.Executive Summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, BossaertLL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B, on behalf of the ERCGuidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276.

Plan Nacional de RCP. SEMICYUC. Miembro del Consejo Español de RCP.

1.Soporte Vital Básico
Los cambios en soporte vital básico (SVB), desdelas guías de 2005 incluyen:


Los operadores de los teléfonos de emergencias deben ser entrenados para interrogar a las personas que llaman, con protocolos estrictos para obtener información. Esta información debería centrarse en el reconocimiento de la ausencia de respuesta y la calidad de la respiración. En combinación con la ausencia de respuesta, la ausencia de respiración o cualquier anomalía de la respiración deberían activar un protocolo del operador para la sospecha de parada cardiaca. Se enfatiza la importancia de las boqueadas o “gasping” como signo de parada cardíaca.

Todos los reanimadores, entrenados o no, deberían proporcionar compresiones torácicas a las víctimas de parada cardíaca. Sigue siendo esencial hacer especial énfasis en aplicar compresiones torácicas de alta calidad. El objetivo debería ser comprimir hasta una profundidad de al menos 5 cm y a una frecuencia de al menos 100 compresiones/min,permitir el retroceso completo del tórax, y reducir al máximo las interrupciones de las compresiones torácicas. Los reanimadores entrenados deberían también proporcionar ventilaciones con una relación compresiones-ventilaciones (CV) de 30:2. Para los reanimadores no entrenados, se fomenta la RCP-con-sólo-compresiones-torácicas guiada por teléfono.

Los dispositivos con mensajes interactivos durante la RCP permitirán a los reanimadores una retroalimentación inmediata, y seanima a su utilización. Los datos almacenados en los equipos de resucitación se pueden utilizar para supervisar y mejorar la calidad de la realización de la RCP y proporcionar información a los reanimadores profesionales durante las sesiones de revisión.

2. Terapiaseléctricas: desfibriladores externos automáticos, desfibrilación,cardioversión y marcapasos


Cambios más importantes en las guías 2010 del ERCp ara las terapias eléctricas:


Se destaca a lo largo de estas guías la importancia de larealización temprana de compresiones torácicas sin interrupciones.


Mucho mayor énfasis en minimizar la duración de las pausas antes y después de los descargas; se recomienda continuar las compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador.



Se destaca también la reanudación inmediata de las compresionestorácicas tras la desfibrilación; junto con la continuación de lascompresiones durante la carga del desfibrilador, la descarga de la desfibrilación se debería conseguir con una interrupción de las compresiones de no más de 5 segundos.



La seguridad del reanimador sigue siendo fundamental, pero en estas guías se reconoce que el riesgo de daño de un desfibrilador es muy pequeño, sobre todo si el reanimador utiliza guantes. La atención se centra ahora en una rápida comprobación de seguridad para minimizarla pausa pre-descarga.



Cuando se trata de una parada cardiaca fuera del hospital,elpersonal de los servicios de emergencias médicas (SEM) debería proporcionar RCP de calidad, mientras se dispone de un desfibrilador,se coloca y se carga, pero ya no se recomienda la realización de forma rutinaria de un período previo de RCP (por ejemplo, dos o tres minutos)antes del análisis del ritmo cardiaco y la descarga. Para algunos SEMque ya han implementado completamente un período pre-determinado decompresiones torácicas antes de la desfibrilación a sus pautas deactuación, dada la falta de datos convincentes que apoyen o rechacen esta estrategia, es razonable que continúen con esta práctica.


Si durante el cateterismo cardiaco o en el postoperatorio inmediato tras la cirugía cardiaca se produce FV / TV, puede considerarse la administración de hasta tres descargas consecutivas.Esta estrategia de tres descargas, también puede ser considerada para una parada cardiaca por FV / TV, cuando el paciente ya esté conectado a un desfibrilador manual.


Se estimula un mayor desarrollo de los programas de DEA –es necesario un mayor despliegue de los DEA tanto en áreas públicas como residenciales.

3. Soporte vitalavanzado en adultos

Los cambios más importantes de las guías ERC de 2010 en Soporte Vital Avanzado (SVA) incluyen:

Mayor énfasis en la importancia de las compresiones torácicas de alta calidad mínimamente interrumpidas a todo lo largo de cualquier intervención de SVA: las compresiones torácicas son sólo brevemente detenidas para permitir intervenciones específicas.

Mayor énfasis en el uso de “sistemas de rastreo y alarma”para detectar el deterioro del paciente y permitir el tratamiento paraprevenir la parada cardiaca intrahospitalaria.



Aumento de la atención a los signos de alarma asociados con el riesgo potencial de muerte súbita cardiaca fuera del hospital.


Eliminación de la recomendación de un período predeterminado de resucitación cardiopulmonar (RCP) antes de la desfibrilación extrahospitalaria tras parada cardiaca no presenciada por los serviciosde emergencias médicas (SEM).

Mantenimiento de las compresiones torácicas mientras se carga el desfibrilador - esto minimizará la pausa pre-descarga.


Se disminuye el énfasis sobre el papel del golpe precordial.

La administración de hasta tres descargas rápidasconsecutivas(agrupadas) en la fibrilación ventricular / taquicardia ventricular sinpulso (FV / TV) que ocurre en la sala de cateterismo cardíaco o en elperíodo inmediato post-operatorio tras la cirugía cardiaca.


Ya no se recomienda la administración de medicamentos através de un tubo traqueal - si no se puede conseguir un acceso intravenoso, los fármacos deben ser administrados por vía intraósea (IO).


Durante el tratamiento de la parada cardiaca por FV / TV,se administra 1 mg de adrenalina después de la tercera descarga, una vez se han reiniciado las compresiones torácicas, y después cada 3-5minutos (durante ciclos alternos de RCP). Después de la tercera descarga también se administran 300 mg de amiodarona.



Ya no se recomienda la utilización rutinaria de atropina en la asistolia ni en la actividad eléctrica sin pulso (AESP).


Se reduce el énfasis en la intubación traqueal precoz,salvo que se lleve a cabo por reanimadores con alta pericia, con mínima interrupción de las compresiones torácicas.

Mayor énfasis en el uso de capnografía para confirmar yvigilar de forma continua la posición del tubo traqueal, la calidad de la RCP y para proporcionar una indicación precoz de la recuperación de la circulación espontánea (RCE).
Se reconoce el papel potencial de la ecografía en el SVA.


Reconocimiento del potencial daño causado por la hiperoxemia después de conseguir la RCE: una vez que se ha establecido la RCE y la saturación de oxígeno en sangre arterial (SaO2) se puede monitorizar deforma fiable (por pulsioximetría y/o gasometría arterial), la concentración de oxígeno inspirado se ajusta para lograr una SaO2 de 94- 98%.


Mucha mayor atención y énfasis en el tratamiento del síndrome post-parada cardiaca.

Reconocimiento de que la implementación de un protocolo detratamiento post-resucitación detallado y estructurado puede mejorar la supervivencia de las víctimas de parada cardiaca tras la RCE.



Mayor énfasis en el uso de la intervención coronaria percutánea primaria en los pacientes apropiados (incluyendo los comatosos) con RCE mantenida tras parada cardíaca.

Revisión de la recomendación sobre el control de laglucosa: enadultos con RCE mantenida tras parada cardíaca, deberían ser tratadosvalores de glucosa en sangre >10 mmol/L (>180 mg/dL), pero debe evitarse la hipoglucemia.


Utilización de la hipotermia terapéutica incluyendo a los supervivientes comatosos de parada cardiaca asociada inicialmente tantoa ritmos no-desfibrilables como a ritmos desfibrilables. Se reconoce elmenor nivel de evidencia para su empleo tras parada cardiaca por ritmono-desfibrilable.


Reconocimiento de que muchos de los predictores de malpronósticoaceptados en los supervivientes comatosos de una parada cardíaca no sonfiables, especialmente si el paciente ha sido tratado con hipotermiaterapéutica.

4. Tratamientoinicial de los síndromes coronarios agudos


Los cambios en el tratamiento del síndrome coronario agudo desde las guías de 2005 incluyen:


El término infarto de miocardio-síndrome coronario agudosinelevación del ST (IMSEST-SCASEST) se ha introducido tanto para elIMSEST como para la angina de pecho inestable, puesto que eldiagnóstico diferencial depende de biomarcadores, que pueden detectarsesolamente después de varias horas, mientras que las decisiones sobre el tratamiento dependen de los signos clínicos en la presentación.


La historia, exámenes clínicos, biomarcadores, criteriosECG y escalas de puntuación de riesgo no son fiables en la identificación depacientes que pudieran ser dados de alta precozmente de forma segura.


El papel de las unidades de observación de dolor torácico(UDT)es identificar, mediante repetidos exámenes clínicos, ECG ybiomarcadores, los pacientes que requieren ingreso para procedimientos invasivos. Esto puede incluir pruebas de provocación y en pacientes seleccionados, procedimientos de imagen como la tomografía computarizada cardiaca, la resonancia magnética, etc.


Deberían evitarse los anti-inflamatorios no esteroideos(AINE).


Los nitratos no deberían ser utilizados con fines diagnósticos.


El oxígeno suplementario debe administrarse solamente a lospacientes con hipoxemia, disnea o congestión pulmonar. La hiperoxemiapuede ser perjudicial en el infarto no complicado.


Las guías para el tratamiento con ácido acetilsalicílico(AAS) se han hecho más liberales: El AAS puede ahora administrarse por testigos con o sin asistencia de un operador del SEM.
Se han revisado las recomendaciones para nuevostratamientosanti-plaquetarios y anti-trombínicos en pacientes con IMCEST eIM-SCASEST, según la estrategia terapéutica.


Se desaconsejan los inhibidores de la GP IIb/IIIa antes dela angiografía / intervención coronaria percutánea (ICP).

Se ha actualizado la estrategia de reperfusión coronaria enel infarto de miocardio con elevación del ST:


La ICP primaria (ICPP) es la estrategia de reperfusiónpreferidasiempre que se realice en tiempo oportuno y por un equipo experimentado.


Para conseguir la ICPP en un centro especializado sin excesivo retraso, los servicios de emergencias médicas (SEM) pueden no realizarel traslado al hospital más cercano.

El retraso aceptable entre el comienzo de la fibrinólisis y el inflado del balón varía ampliamente entre 45 y 180 minutos, dependiendode la localización del infarto, la edad del paciente y la duración de los síntomas.


Si la fibrinólisis fracasa debería llevarse a cabo “ICP de rescate”.


Se desaconseja la estrategia de ICP de rutinainmediatamente después de la fibrinólisis (“ICP facilitada”).

Los pacientes con fibrinólisis realizada con éxito, en un hospital sin capacidad para realizar ICP, deberían ser trasladados para angiografía y eventual ICP, realizada óptimamente 6-24 horas después dela fibrinólisis (“estrategia fármaco-invasiva").


La angiografía, y de ser necesaria la ICP, puede ser razonable en pacientes con recuperación de la circulación espontánea (RCE) despuésde un paro cardíaco, y puede formar parte de un protocolo post-parada cardiaca estandarizado.


Para lograr estos objetivos es útil la creación de redes asistenciales, que incluyan los SEM, hospitales sin capacidad de ICP yhospitales con ICP.


Las recomendaciones para el uso de beta-bloqueantes son másrestringidas: no hay evidencia para el uso rutinario debeta-bloqueantes por vía intravenosa, salvo en circunstanciasespecíficas, como para el tratamiento de taquiarritmias. Por contra,los betabloqueantes se deberían iniciar a dosis bajas sólo después deque el paciente sea estabilizado.


No se modifican las recomendaciones sobre el usoprofiláctico deantiarrítmicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECA), bloqueantes de los receptores de la angiotensina (ARA II) yestatinas.

5. Soporte vital pediátrico


Los cambios más importantes para el soporte vital pediátrico en estas nuevas guías incluyen:



Reconocimiento del paro cardiaco: los profesionales sanitarios no son capaces de detectar de forma fiable la presencia o ausencia de pulso en menos de 10 segundos en lactantes o niños. Deberían buscar signos de vida y si están seguros en la técnica, podrán añadir la palpación del pulso para el diagnóstico del paro cardíaco y decidir sideberían iniciar las compresiones torácicas o no. La decisión de iniciar la RCP debe ser tomada en menos de 10 segundos. De acuerdo conla edad del niño, se puede utilizar la comprobación del pulso carotídeo(niños), braquial (lactantes) o femoral (niños y lactantes).

La relación compresión-ventilación (CV) utilizada en niños debe basarse en si están presentes uno o más reanimadores. A los reanimadores legos, que por lo general solo aprenden técnicas con un solo reanimador, se les debería enseñar a utilizar una relación de 30compresiones y 2 ventilaciones, igual que en las guías de adultos, lo que permite a cualquier persona entrenada en SVB, resucitar niños con una mínima información adicional. Los reanimadores profesionales deberían aprender y utilizar una relación CV de 15:2; sin embargo,pueden utilizar la relación 30:2 si están solos, en particular si no están consiguiendo un número adecuado de compresiones torácicas. La ventilación sigue siendo un componente muy importante de la RCP enparadas asfícticas. Los reanimadores que no puedan o no deseen realizar ventilación boca-a-boca deberían ser alentados a realizar al menos RCP con sólo compresiones.


Se hace hincapié en conseguir compresiones de calidad de una profundidad adecuada con mínimas interrupciones para minimizar el tiempo sin flujo. Hay que comprimir el tórax en todos los niños por lomenos 1/3 del diámetro torácico antero-posterior (es decir,aproximadamente 4 cm en lactantes y unos 5 cm en niños). Se enfatiza ladescompresión completa subsiguiente. Tanto para los lactantes como para los niños, la frecuencia de compresión debería ser de al menos 100 pero no mayor de 120/min. La técnica de compresión para lactantes consiste en compresión con dos dedos para reanimadores individuales y la técnicacon dos pulgares rodeando el tórax para dos o más reanimadores. Paraniños más mayores, puede utilizarse la técnica de una o dos manos,según las preferencias del reanimador.



Los desfibriladores externos automáticos (DEAs) son segurosyeficaces cuando se utilizan en niños mayores de un año. Para niños de1-8 años se recomiendan parches pediátricos o un software específicopara atenuar la descarga de la máquina a 50-75 J. Si no se dispone deuna descarga atenuada o una máquina de regulación manual, puedeutilizarse en niños mayores de un año un DEA para adultos sinmodificar. Se han referido casos de uso con éxito de DEAs en niñosmenores de 1 año; en el raro caso de producirse un ritmo desfibrilableen un niño menor de 1 año, es razonable utilizar un DEA(preferentemente con atenuador de dosis).


Para reducir el tiempo sin flujo, cuando se utiliza un desfibrilador manual, las compresiones torácicas se continúan mientrasse aplican y cargan las palas o parches (si el tamaño del tórax del niño lo permite). Las compresiones torácicas se detienen brevemente,una vez que el desfibrilador está cargado, para administrar la descarga. Por simplicidad y coherencia con las guías de SVB y SVA en adultos, se recomienda para la desfibrilación en niños una estrategiade una sola descarga con una dosis no creciente de 4 J/kg (depreferencia bifásica, pero la monofásica es aceptable).


Los tubos traqueales con balón pueden ser utilizados conseguridad en lactantes y niños pequeños y se debe comprobar su presión de inflado. El tamaño del tubo debería ser seleccionado mediante la aplicación de una fórmula validada.


No está clara la seguridad y la utilidad de emplear lapresión cricoidea durante la intubación traqueal. Por lo tanto, la aplicaciónde presión sobre el cricoides se debe modificar o suspender si impide la ventilación o la velocidad y la facilidad de la intubación.


La monitorización de dióxido de carbono espirado (CO2),idealmente por capnografía, es útil para confirmar la posición correcta del tubo traqueal y recomendable durante la RCP para ayudar a evaluar y optimizar su calidad.



Una vez que la circulación espontánea se restablece, laconcentración de oxígeno inspirado debería ajustarse para limitar el riesgo de hiperoxemia.



La implementación de un sistema de respuesta rápida en unentornode pacientes pediátricos puede reducir las tasas de parada cardiaca y respiratorio y la mortalidad intrahospitalaria.



Los nuevos temas en las guías de 2010 incluyen canalopatías y varias circunstancias especiales nuevas: trauma, ventrículo único pre y post primera fase de reparación, circulación post-Fontan e hipertensiónpulmonar.

6. Resucitación derecién nacidos en el paritorio


Los principales cambios que se han efectuado enlas guías de 2010 para la resucitación de recién nacidos son los siguientes:



En recién nacidos sanos, se recomienda retrasar 1 minuto la ligadura del cordón umbilical, una vez que se ha producido el parto. En recién nacidos deprimidos, no hay actualmente suficiente evidencia para recomendar el tiempo adecuado de ligadura del cordón.



La reanimación en paritorio se debe hacer con aire en los reciénnacidos a término. Si a pesar de una ventilación efectiva, la oxigenación (idealmente guiada por oximetría) no es aceptable, debería considerarse el uso de una concentración de oxígeno más elevada.




En los recién nacidos prematuros, de menos de 32 semanas de gestación, en la reanimación con aire puede no alcanzarse una adecuada saturación de oxígeno como se ve en los niños a término. Por tanto,debe utilizarse con prudencia la mezcla aire-oxígeno (guiada por pulsioxímetro). Si no se dispone de mezclador aire-oxígeno, se debe utilizar el dispositivo disponible.


A los recién nacidos prematuros, con edad de gestación inferior a 28 semanas, se les debe cubrir hasta el cuello con una bolsa o sábanade plástico, sin secarles, inmediatamente después del nacimiento. La estabilización y demás cuidados se realizarán bajo una fuente de calorradiante. La cobertura se debe mantener hasta que se comprueba la temperatura después del ingreso en planta. La temperatura del paritorio debe ser de al menos 26ºC.


La relación compresión:ventilación se mantiene en 3.1 en la resucitación cardiopulmonar en paritorio.


Si se aprecia líquido amniótico meconial, no se recomienda aspirar la nariz y la boca del feto, mientras la cabeza se encuentre todavía en el periné de la madre. Si el recién nacido esta hipotónico y en apnea, es razonable visualizar orofaringe y aspirar. Puede ser útil la intubación traqueal y la aspiración si se dispone de personal entrenado en esta práctica. Sin embargo, si el intento de intubación es prolongado o sin éxito, debe iniciarse la ventilación con mascarilla,sobre todo si hay bradicardia persistente.


Si es necesario administrar adrenalina la vía recomendadaes laintravenosa a una dosis de 10-30 microgramos kg-1. Si se utiliza la víatraqueal, es probable que se necesite una dosis de 50-100 microgramosKg-1 para obtener un efecto similar al de 10 microgramos kg-1 por víaintravenosa.


La detección de dióxido de carbono espirado, junto con la evaluación clínica, se recomienda como el método más fiable paraconfirmar la colocación adecuada del tubo traqueal en neonatos concirculación espontánea.


En los recién nacidos a término o casi a término conencefalopatía hipóxico - isquémica de evolución moderada a grave,cuando sea posible, debería plantearse la hipotermia terapéutica. Estono afecta a la resucitación inmediata, pero es importante para el cuidado post-resucitación.

7. Principios de la formación en resucitación



Las cuestiones clave identificadas por el grupo de trabajo de Formación, Implementación y Equipos (FIE) del Comité Internacional de Unificación en Resucitación (ILCOR) durante el proceso de evaluación de la evidencia de las Guías 2010, son:

Las intervenciones formativas deberían ser evaluadas paraasegurar que consiguen fiablemente los objetivos de aprendizaje. El fin es garantizar que los alumnos adquieran y retengan las habilidades y conocimientos que les capacitarán para actuar correctamente en paradas cardiacas reales y mejorar el pronóstico de los pacientes.


Los cursos cortos de auto-instrucción con video/ordenador,con mínima o ninguna ayuda de instructor, combinado con ejercicios prácticos manuales se pueden considerar como una alternativa eficaz a los cursos de soporte vital (RCP y DEA) dirigidos por un instructor.


Idealmente todos los ciudadanos deberían ser entrenados enRCPestándar que incluya compresiones y ventilaciones. Sin embargo, haycircunstancias en que la formación en RCP con solo compresiones esapropiada (p.e. el entrenamiento en oportunidades con tiempo muylimitado). Las personas formadas en RCP con solo compresiones deben seralentadas a aprender RCP estándar.


Los conocimientos y habilidades en soporte vital básico yavanzado se deterioran en tan poco tiempo como tres a seis meses. Eluso de evaluaciones frecuentes permitirá identificar aquellosindividuos que requieren entrenamiento de refresco para ayudar amantener sus conocimientos y habilidades.


Los dispositivos de RCP con avisos o interactividad mejoranlaadquisición y retención de habilidades y deberían considerarse para elentrenamiento en RCP de legos y profesionales de la salud.

Un mayor énfasis en las habilidades no técnicas (HNT),tales comoel liderazgo, el trabajo en equipo, la gestión de tareas y lacomunicación estructurada ayudará a mejorar la realización de la RCP yla atención al paciente.


Para ayudar a mejorar el equipo de resucitación y el rendimiento individual, se deberían utilizar reuniones de equipo para planificarlos intentos de resucitación, y reuniones de resultados basadas en el desempeño durante intentos de resucitación simulados o reales.

La investigación sobre el impacto del entrenamiento enresucitación sobre el pronóstico de los pacientes reales es limitada.Aunque los estudios en maniquí son útiles, debería alentarse a los investigadores a estudiar y comunicar el impacto de intervenciones formativas sobre el pronóstico de los pacientes reales.

Extraído y traducido del “ResumenEjecutivo” de la Guías 2010 del ERC.


EuropeanResuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1.Executive Summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, BossaertLL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B, on behalf of the ERCGuidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276.



Plan Nacional de RCP. SEMICYUC. Miembro del Consejo Español de RCP.


Enlaces:


1.EuropeanResuscitation Council

2.InternationalLiaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
3.Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC

4.ConsejoEspañol de RCP